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申请人:________,性别____,________年____月____日生,汉族,住________________________,委托代理人:____________,联系电话:_____________。

被申请人:_____________有限公司, 地址:________________________,法定代表人: ____________,电话:_____________。

风险提示:
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项

被申请人支付申请人工资________元,一次性伤残补助金________元,一次性伤残就业补助金________元,一次性工伤医疗补助金________元,护理费________;住院伙食费________元;返还押金________元,合计人民币________元。

事实和理由:

________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事快递员的工作,工资加提成约_______元/月。________年____月____日_____时左右申请人驾驶粤__________号货车从广州至高州路段经_______市,往_______县_______镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤,________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日日止,第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从________年____月____日直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资________元(________年____月至________年____月)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇: 

1、一次性伤残补助金________元(________元/月×____个月);

2、一次性伤残就业补助金________元(________元/月×____个月);

3、一次性工伤医疗补助金________元(________元/月×____个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费________元(________元/月×____个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________元(________元/月×____个月),被申请人还应该返还押金________元;合计人民币________元。

现具申请,请求仲裁院依法仲裁。

此致

____________劳动争议仲裁委员会

申请人:_________

________年____月____日

风险提示:
递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;2、劳动关系相关证明,其它证明材料。3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的,提交授权委托书。

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三角

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